ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА: ОБЕЩАНИЕ И РЕАЛЬНОСТЬ

Антон Попов

Идея эксклюзивных лекарств для каждого конкретного человека развивается уже почти 20 лет. Персонализированная медицина – ещё не повседневное явление, но уже не такое уж и отдалённое будущее. В молодой и пока довольно дорогой отрасли медицины мы разбирались вместе с научным сотрудником биотех-венчурного фонда RBV Capital, к.х.н. Софией Зарубиной.

Идея персонализированного подхода к лечению, учитывающего особенности организма, впервые была предложена еще в начале 2000-х. В самом деле, концепция «один пациент – одно лекарство» казалась чрезвычайно перспективной. Многочисленные научные и клинические исследования, проведенные с тех пор, однако, заставили взглянуть на этот подход более реалистично. Для начала на практике он оказался чрезвычайно дорогим. Например, препарат Zolgensma, предназначенный для лечения спинальной мышечной атрофии у детей, является самым дорогим в мире и стоит 2,1 млн долл.

Развитие генетики открыло широкий простор для применения подобных методик. Мы секвенировали человеческий геном. Мы научились изменять отдельные гены в его составе. От этого было близко до экспериментов с применением этой методики для лечения болезней. Уже появились первые случаи появления «генно-модифицированных» детей, чья физиология «улучшена» путем изменения тех или иных генов.

Результаты секвенирования (т.е. расшифровки и анализа) генома были опубликованы приблизительно тогда же, когда начала развиваться тема индивидуальных лекарств. Да, на первом этапе речь не шла о геноме одного конкретного человека. Вместо этого геном был обезличенным, то есть на практике представлял собой «лоскутное одеяло», состоящее из кусков генома разных людей. Тем не менее это был огромный прорыв для науки, открывший множество новых возможностей – в том числе и для медицины.

Развитие было стремительным. В 2007 году стоимость полного секвенирования генома одного конкретного человека составляла $1 млн. Через два года она упала до 100 тысяч. В 2014 эта стоимость составила $1 тысячу, а к 2018 счет шел на сотни долларов. Столь резкое снижение цены стало результатом быстрого и бурного развития отрасли. Именно благодаря этому приобрела такую популярность методика исследования ДНК. Разумеется, серьезная медицина тоже не могла остаться в стороне.

Доступность технологии секвенирования ДНК означала, что ученые теперь получили возможность использовать ее в своих исследованиях и проводить выбор конкретной терапии, исходя из особенностей генома человека. Здесь необходимо подчеркнуть, что для моногенного заболевания, когда известен один конкретный ответственный за него ген, нет необходимости в полном секвенировании, достаточно иметь сиквенс только одного этого гена – что, конечно же, облегчает задачу.

На данный момент важное применение персонализированной медицины заключается в подборе дозы препарата. Генетический тест позволяет назначить терапевтическую дозу и снизить побочные эффекты. Так, для варфарина (антикоагулянта, т. е. препарата, препятствующего сворачиванию крови) терапевтическая доза для разных пациентов может различаться в 20 раз. Подобные примеры можно найти в онкологии, лечении инфекционных заболеваний, психиатрии, кардиологии. Уже сейчас понятно, что широкие перспективы применения методики открываются, например, в лечении сахарного диабета, но практика пока остается на самой начальной стадии.

Есть важный пример, когда определение конкретного гена было необходимо для выбора терапии при лечении рака легкого, – это соперничество между лекарствами, предлагаемыми компаниями Merck и BMS. Выбор пути клинического исследования у двух производителей был разным: компания Merck выбрала стратегию назначения своего препарата больным, у которых был выявлен конкретный генетический маркер, в то время как BMS не использовала его (чтобы не сужать рынок использования препарата). В конечном итоге компания Merck показала эффективность своей терапии, в отличие от BMS.

Если говорить о персонализированной терапии рака (о чем обычно и думают в первую очередь), в частности, о применении технологии CAR-T, то она по-прежнему очень дорога. Например, Kymriah от компании Novartis за курс стоит около 475 000 долл. Однако даже такой персонифицированный подход не позволяет вылечивать все виды рака. Рак, с медицинской точки зрения, это не одно заболевание. Каждая его разновидность – это отдельный случай, и нередко они требуют разных подходов.

Русского врача 18-19 веков Матвея Мудрова можно считать предтечей персонализированной медицины. Он говорил: «Лечить нужно больного, а не болезнь»

Лекарство, предназначенное для одного конкретного пациента, трудно себе представить еще и потому, что обычно серьезный новый препарат разрабатывается и попадает в продажу в течение 10-12 лет. Однако для эффективного лечения препараты уже должны быть в наличии и готовы к назначению. Поэтому на данный момент по-настоящему персонализированный подход, способный работать на практике, заключается в наличии 3-4 видов лекарства или терапии для каждого из основных заболеваний. А уже выбор между ними обусловлен особенностями заболевания у пациента, исходя из наличия конкретного биомаркера. Например, у рака молочной железы есть минимум 4 подвида. Пациентам делается генетическое исследование, на основании которого и подбирается терапия.

Следует отметить, что развитие методик персонализированного лечения рака усложняет фактор гетерогенности опухолей. К сожалению, генезис онкологических заболеваний сложен и на данный момент даже умение читать геном пациента не позволяет лечить их со стопроцентной эффективностью. В том числе и по этой причине можно говорить о том, что персонализированная медицина сегодня остается на раннем этапе развития. Очевидно, что нам еще очень многое предстоит узнать – причем как непосредственно о генетических технологиях, так и о природе тех заболеваний, которые мы хотим лечить таким способом.

Тем не менее, бесспорно, у персонализированного подхода к медицине огромный потенциал – чтобы это понять, достаточно первого знакомства. Неудивительно, что эта область в настоящее время хорошо финансируется. А сочетание хорошего финансирования и реального видимого потенциала неизбежно приводит к быстрому развитию.